美国医院医学和全科驻院医生制度对我国的启示

2013年8月,笔者有幸赴美国西雅图Swedish医学中心进行交流,并参与了该中心全科驻院医生团队的部分工作,对全科驻院医生工作的重要性及高效性深有感触。全科驻院医生制度不但是未来医疗模式的发展方向,也对我国医疗体制改革具有借鉴意义。现结合我国实际谈一些看法。

1.历史沿革与现状:
医院医学(Hospital Medicine)是美国新兴的医疗学科,旨在为住院患者提供全面的医疗服务。1996年,Goldman和Wachter在《新英格兰医学杂志》上首次提出全科驻院医生(Hospitalist,以下简称"全驻医生")的概念,并指出他们是医院医学的践行者[1]。既往国内作者将Hospitalist翻译为"驻院医生",但我们认为,译为"全驻医生"更为贴切。"全驻"既强调了医疗服务的全面性,也点明了医生全天候驻扎在医院中为住院患者提供医疗服务的本质,避免与普通住院医生混淆。

1997年,美国医院医学学会(Society of Hospital Medicine, SHM)成立。根据SHM的统计数据,从2003至2009年,美国全驻医生的普及率从29%上升到58%;在拥有超过200张床位的大型医院,全驻医生普及率从55%上升到89%。至2009年,全美超过3 000家医院拥有全驻医生团队,总人数达到29 000名,并在2013年进一步上升至40 000名[2]。

2.医院医学与全驻医生制度概述:
医院医学的范畴涵盖急重症患者诊疗、教学、科研、医院管理等各个领域。医院医学不同于传统意义上的医学专科,它围绕着医疗服务的场所(病房)展开,而不是仅仅关注一个系统、一个器官或是一个特定人群的疾病。全驻医生在医院中的角色也不同于其他专科医生,可以称他们为医院中的全科医生。其特点常用3个"C"来概括:综合性(comprehensive)、协调性(coordinative)和连续性(continuous)。

首先,全驻医生对患者的处理是综合、全面的。由于长期在病房中工作,全驻医生可以预见到患者可能出现的各种问题,并进行早期干预。以往每位医生直面住院患者的时间只占工作时间的12%[2],与之相反,全驻医生可以每天24 h、每周7 d为患者提供服务。这种工作模式也有助于专科医生专注于专科问题,留给门诊患者更多诊疗时间。在全美各专科医院中,如M. D. Anderson肿瘤中心,由于肿瘤以及放化疗会带来各种全身症状,同时肿瘤患者自身可能合并高血压、糖尿病、心力衰竭、肾功能不全等慢性疾病,治疗团队中的全驻医生可以更好地处理这些内科问题,配合多学科诊疗团队达到肿瘤综合治疗效果。其次,基于对患者情况的全面掌握,全驻医生可以快速、有效地协调各专科医生间的会诊意见及治疗方案,使患者得到最优化的医疗服务。同时,全驻医生也有助于协调科室日班和夜班的工作,以及与急诊、护理、康复的交接,保证诊疗的有序进行。最后,连续性是指全驻医生从患者入院伊始直至出院,全程负责患者的医疗管理,并最终与家庭医生做好交接工作。这种工作方式可以提高患者治疗的连续性,改善临床结局和满意度。

除此之外,全驻医生还参与重症监护室(ICU)的工作。全驻医生管理的患者中有一半以上在ICU中接受诊治。在另一些医院中,全驻医生管理的患者收住在中等重症监护室(intermediate care unit, IMCU)中。IMCU是介于ICU和普通病房之间的一种监护病房,ICU的工作仍由重症监护的专科医生承担。近年来新兴了一批全驻医生专科,如神经科全驻医生,专职负责神经内科和神经外科的住院患者。

全驻医生还负责部分院内教学、科研和管理工作。反馈评估表明,全驻医生的教学质量明显高于其他专科医生[3]。同时,全驻医生利用长时间在医院工作的优势,在患者预后、伦理学、院内感染、生活质量评估等领域进行了大量研究工作[4]。一些全驻医生还加入了药事管理、患者安全及医疗质量等方面的委员会,发挥了一定的管理作用。

以西雅图Swedish医学中心为例,全驻医生会分配工作时间的30%~40%用于查房、与患者交流,30%分析病情、书写医疗文书,20%与专科医生交流沟通,另20%参与教学和科研。

在全驻医生发展的起步阶段,并没有专门的培训项目。当时的观点认为,普通住院医生培训项目足以培训一名合格的全驻医生。但最近的研究显示,普通的住院医生培训对全驻医生而言是远远不够的。在这些培训项目中,神经科、临终关怀和姑息治疗等内容只是被一笔带过,这些恰恰是全驻医生工作的重要内容。因此,现已有部分医学院开展了面向全驻医生的住院医师培训项目。加州大学旧金山分校是美国首批针对全驻医生制订培训项目的医学院之一。该校的全驻医生在培训阶段必须完成3年的内科学标准化培训,并需要额外几个月的时间学习诸如康复保健、老年医学、医疗质量改善、卫生经济等知识,还需跟随执业全驻医生在院内工作,以增加临床经验。这种培训模式已为美国许多医学院校所借鉴和采纳。美国医院医学委员会进一步为全驻医生设置了统一化考试。考核内容主要包括内科各专科疾病,并突出了医院医学的学科特点,如围手术期医学、神经病学、老年医学、伦理学、毒理学等内容。

3.全驻医生制度的优势与挑战:
相对于传统医疗模式,大量的研究表明医院医学和全驻医生制度在提高医院效率、改善服务质量和成本控制方面具有显著优势。全驻医生可以缩短患者住院时间的30%,节约住院费用的20%[2]。对于在ICU和IMCU中接受诊治的患者,全驻医生在患者安全和满意度方面明显优于非全驻医生[5]。2009年,一项Loyola大学的调查发现,全驻医生参与诊疗的患者平均住院时间为3.8 d,显著低于对照组的5.5 d。进一步随访表明,医疗质量并未随着住院时间的缩短而下降。同时,全驻医生使患者的再入院率下降了41.8%,并使医生间的协调工作比例上升了13.2%[2]。另一项研究亦证实,全驻医生的参与可以有效降低再住院比例,减少死亡率,降低医疗费用[6]。一项基于1 777家医院260万患者的研究发现[2],在施行全驻医生制度的医院中,患者和护士满意度更高。还有报道显示,得益于全驻医生制度的铺开,通过国家医疗保险入院的患者,就诊于全驻医生和内科医生的比例从1995年的46.4%上升到2006年的61%[2],在控制整体医疗费用方面效果显著。

医院医学和全驻医生制度近年的发展得到了广泛认可,但其超速发展带来的诸多问题也日益凸显。少数医院由于领导者本身缺乏培训和指导,对全驻医生项目疏于管理,如工作日程的制定过分依赖全驻医生的意愿,而忽视了患者的需求。一星期工作一星期休息制度被广泛推行,工作周的大强度和快节奏实质上影响工作效率,造成部分全驻医生的职业倦怠。在部分执行24 h工作制的医院,即每位全驻医生每班需连续工作24 h[7],患者抱怨每天见到不同的医生,缺乏医患沟通的连续性,违背了设置全驻医生的初衷。除此之外,全驻医生的薪酬全部来自所在医院,医院的财政紧张状况或人事变动均会对他们的收入产生消极影响[8]。

从行业角度来看,全驻医生制度面临的首要挑战是人力资源不足。75%的全驻医生来自普内科专业,而普内科医生本身即存在人数短缺的困境。一项2007年针对美国医学院毕业生的统计表明,仅有5.1%的学生愿意从事普内科[9]。因此全驻医生制度的长久发展有赖于吸引更多年轻医学生,这就需要改善全驻医生的待遇和职业发展前景。全驻医生的另一个挑战是大型教学医院中的角色缺如[10]。这些医院重视科研,并作为晋升的重要考量。而大多数全驻医生缺乏相关科研经历,他们的科研素养和机遇把握能力明显弱于医院的其他同事。因此,应重视培养他们的学术能力,包括临床和健康服务、教育、信息和管理科学等,并鼓励他们成为卫生经济学、床旁教学、社区卫生等研究领域的专家。

4.全驻医生制度展望及对我国的启示:
随着医学的发展,各医学专科的细分是必然趋势,然而这种专科化的诊疗模式也给医疗服务带来了诸多问题。医院医学和全驻医生制度在此时应运而生。它既是一个医学专科,又是一个综合性的学科。就医院医学在美国实施十余年的经验来看,尽管存在着不少挑战,这种模式还是比较成功的。在个体层面,全驻医生在某些领域的纵深程度可能不及专科医生,但是他们能够更系统地分析问题,促进医院与家庭医生之间的双向转诊,最终提高患者生命全程的健康水平。在宏观层面,全驻医生在提高医疗质量的同时,可以明显缩短患者住院时间,降低医疗成本,保障国家医疗体系的有序运行。

反观国内医学发展,也面临着类似的机遇与挑战。随着社区医院全科医生制度逐渐铺开,医院中也应有负责住院患者的全驻医生,提高医院的工作效率和服务质量。同时,对于专科医院,全驻医生还可扮演会诊医生的角色,处理患者内科合并症,弥补专科医院的短板。目前,中国已有部分公立综合性医院设置全科医学科[11,12],但与美国的全驻医生制度不尽相同;也有少量私立医院公开招聘全驻医生,但由于国内尚无全驻医生的规范化培训项目,这些全驻医生可能来源于内科医生及全科医生。可见,中国的医院医学和全驻医生制度已处于萌芽阶段,该学科的规范化和长期发展亟需医疗界和学界的广泛关注。

美国的医院医学和全驻医生制度的开展保障了院内医疗的综合性、协调性和连续性,同时带来医疗质量之外的社会经济效益,值得我们学习和借鉴。但是医疗体制的不同也决定了中国无法照搬美国的全驻医生体制。美国的内科住院患者大多来自于急诊,而国内的内科患者大多来自于门诊,直接由专科医生负责。另外,中国的医保支付体系也决定了很多患者愿意跳过社区医生的环节,直接到三级医院就诊。因此,除了借鉴美国的先进经验,还需结合我国医疗体制现状,探索适合我国国情的全驻医生制度。

志谢 感谢美国西雅图Swedish医学中心资深全驻医生赵卫国博士(Richard W. Zhao, MD, Ph.D)对本文的指导与审阅

参考文献
[1]WachterRM, GoldmanL. The emerging role of "hospitalists" in the American health care system[J]. N Engl J Med, 1996, 335:514-517.
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[7]张耸山, 吴华章. 美国新型住院医师Hospitalists––医院里工作的家庭医生[J]. 中国全科医学, 2007, 10:1965-1966.
[8]WachterRM. The hospitalist field turns 15:new opportunities and challenges[J]. J Hosp Med, 2011, 6:E1-E4.
[9]Division of Medical Education. 2007 Medical school graduation questionnaire:all schools summary report[O/L]. http://www.aamc.org/data/gq/ allschoolsreports/2007.pdf.
[10]McMahonLF. The hospitalist movement––time to move on[J]. N Engl J Med, 2007, 357:2627-2629.
[11]任菁菁. 全科医学科在公立综合性医院的作用和意义[J]. 中华医学杂志, 2012, 92:2814-2815.
[12]任菁菁, 巴德年. 全科医学教育应驶入快车道[J]. 中华医学杂志, 2010, 90:220-221.

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